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武汉市城镇居民大病保险工作实施细则

来源:大病医保时间:2015-09-30

大病顾名思义重大疾病。大病保险即针对重大疾病制定的保险。大病保险制度即对居民因患重大疾病发生的高额医疗费用给予报销制度。实施大病医疗保险制度主要目的在于解决因病致贫、因病返贫问题,使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。为了切实维护参保者合法权益,确保武汉大病保险制度顺利落实,武汉社保局根据湖北省方针政策制定了适合武汉市的《武汉市城镇居民大病保险工作实施细则》。

【政策文件】:武汉市城镇居民大病保险工作实施细则(试行)
【执行时间】:2013年12月3日

第一章 总则

第一条 为做好城镇居民大病保险(以下简称居民大病保险)工作,根据《关于贯彻落实<湖北省城乡居民大病保险工作实施方案(试行)>有关问题的通知》(鄂人社发[2013]17号)、《武汉市城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》(武政办[2013]115号)等文件精神,制定本实施细则。

第二条 居民大病保险坚持“以人为本、统筹安排,政府主导、专业运作,合理测算、稳妥起步,收支平衡、责任共担,因地制宜、机制创新”的原则,支持商业保险机构发挥专业优势,承办大病保险,构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

第三条 居民大病保险的保障对象为按照我市城镇居民基本医疗保险(以下简称居民基本医疗保险)有关规定办理参保登记手续,并按时足额缴纳基本医疗保险费的人员。

第二章 资金筹集

 

第四条 居民大病保险的筹资标准为每人每年27元。

第五条 居民大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨给商业保险机构,具体额度根据当年筹资标准和参保人数确定。
如居民基本医疗保险基金有结余,利用结余筹集居民大病保险资金;如结余不足或没有结余,在居民基本医疗保险提高筹资标准时统筹解决资金来源。

第六条 居民大病保险资金实行市、区两级管理,全市统一使用、统一核算。

第三章 居民大病保险待遇

第七条 参保人员住院和在门诊治疗重症(慢性)疾病,由个人支付的合规医疗费用,超过居民大病保险起付标准以上的部分,由商业保险机构按规定赔付。
合规医疗费用是指符合我市居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定,由参保人员个人支付并按本《实施细则》规定扣除后的医疗费用。
下列医疗费用在计算合规医疗费用时予以扣除:
(一)居民基本医疗保险住院起付标准以下的医疗费用;
(二)超出居民基本医疗保险规定的门诊治疗重症(慢性)疾病支付范围的医疗费用;
(三)参保人员住院和在门诊治疗重症(慢性)疾病,属于居民基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和药品目录范围内乙类药品的医疗费用中,先由个人自付10%的部分;
(四)参保人员经批准在外地医疗机构就医发生的住院医疗费用中,先由个人自付10%的部分。

第八条 居民大病保险起付标准为8000元,一个保险年度内只扣除一次。

第九条 一个保险年度内,参保人员住院和在门诊治疗重症(慢性)疾病,其合规医疗费用累计计算、分段报销、按次结算,年度最高支付限额为30万元,具体比例为:8000元以上30000元及以下的部分赔付50%;30000元以上50000元及以下的部分赔付60%;50000元以上的部分赔付70%。

第十条 居民大病保险待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期一致。
2013年度参保的普通居民大病保险待遇享受期为2013年1月1日至2013年12月31日,2013年度参保的武汉地区高等学校大学生大病保险待遇享受期为2013年9月1日至2014年8月31日。

第十一条 2012年度已参加我市居民基本医疗保险的武汉地区高等学校大学生参加我市居民大病保险,筹资标准为18元/人,待遇享受期为2013年1月1日至2013年8月31日。2013年9月1日之后大学生的居民大病保险工作按常规管理。

第四章 合同管理

第十二条 市人力资源社会保障局通过公开招标的方式,确定中国人寿保险股份有限公司湖北省分公司(简称中国人寿保险公司)为承办居民大病保险的商业保险机构,并与其签订居民大病保险合同。

第十三条 中国人寿保险公司承办居民大病保险的综合费率(包括盈利与经营成本)为年度筹资总额的5%。大病保险年度结余低于年度筹资总额的5%时,中国人寿保险公司获得结余;大病保险年度结余高于年度筹资总额的5%时,中国人寿保险公司获得年度筹资总额的5%,其余结余返至大病保险资金专账。政策性亏损由大病保险资金和中国人寿保险公司各按50%的比例承担,非政策性亏损由中国人寿保险公司独立承担。

第五章 经办管理

第十四条 承办居民大病保险的商业保险机构应按照《武汉市城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》、本《实施细则》和有关文件、合同的规定履行保险责任。

第十五条 承办居民大病保险的商业保险机构应建立与居民基本医疗保险相衔接的居民大病保险信息系统,实现居民大病保险与居民基本医疗保险同步即时结算。

第十六条 市医疗保险中心负责制定具体经办操作办法和资金管理办法,协调全市经办业务工作和资金监管工作;市劳动和社会保障信息中心负责配合做好系统开发等有关工作,确保按时保质完成系统开发进度目标;市社会保险基金结算中心配合提供居民大病保险参保人员名单;各社保处(分局)按要求做好本辖区居民大病保险政策宣传、经办业务管理和监督管理等工作;各新城区人力资源和社会保障局、社保经办机构负责做好本辖区居民大病保险政策宣传、经办业务管理和资金监管等工作。

第六章 附则

第十七条 居民大病保险年度筹资标准、起付标准和综合费率等指标,今后可根据国家、省有关规定和我市居民大病保险实际运行情况进行调整。

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